Contrats responsables : un délai de mise en conformité pour les accords « 100 % santé »

PARIS, 6 juin 2019 – Selon une instruction de la Direction de la sécurité sociale (DSS) publiée le 5 juin relative aux contrats d’assurance maladie complémentaire bénéficiant d’aides fiscales et sociales, les entreprises disposeraient d’un délai supplémentaire d’un an pour la mise en conformité des conventions, accords collectifs ou référendaires, dès lors que le contrat collectif souscrit par l’entreprise lui-même serait conforme au nouveau cahier des charges des contrats responsables en matière d’optique et de dentaire au 1er janvier 2020.

Ce texte vise à prendre en compte la réforme du « 100 % santé ». Outre une reprise détaillée des éléments issus de l’article 51 de la LFSS pour 2019 et du décret n° 2019-21 du 11 janvier 2019, notamment sur le contenu du nouveau panier de soins que les contrats responsables doivent couvrir, le projet de texte apporte des précisions sur les modalités de renouvellement en optique et auditif et définit une période transitoire pour la mise en conformité des accords instituant les garanties complémentaires santé.

Pour rappel, la DSS avait déjà envoyé un courrier daté du 13 décembre 2018 au Ctip dans lequel elle indiquait « qu’aucun redressement au titre de l’assiette des cotisations sociales n’interviendra en cas d’écart qui pourrait être constaté au 1er janvier 2020 […], entre les stipulations de ces accords et celles des contrats d’assurance collectifs mettant en œuvre les garanties prévues par ceux-ci [les contrats responsables, NDLR] ».

Tolérance administrative sous condition

Aux termes de l’article 51 de la LFSS pour 2019 et du décret du 11 janvier 2019, les actes juridiques mettant en place les garanties collectives en matière de santé doivent être adaptés au nouveau cahier des charges à compter du 1er janvier 2020 en ce qui concerne les dispositifs d’optique médicale et de soins dentaires prothétiques, et à compter du 1er janvier 2021 pour les aides auditives.

Toutefois, « afin de tenir compte des délais inhérents au processus de négociation collective », l’instruction institue une tolérance qui permettra de continuer à bénéficier des exonérations fiscales et sociales au-delà de l’échéance du 1er janvier 2020. Ainsi, leur bénéfice ne sera pas remis en cause dans le cas d’un accord de branche ou d’une convention collective instaurant un régime de frais de santé directement mis en œuvre par l’entreprise ou d’un accord d’entreprise ou d’un accord référendaire qui ne serait pas modifié au 1er janvier 2020, si le contrat collectif en lui-même souscrit par l’entreprise est mis en conformité à cette date avec la nouvelle réglementation en matière de dispositifs d’optique médicale et de soins dentaires prothétiques. L’instruction rappelle cependant que les partenaires conventionnels et l’employeur restent tenus par l’obligation de renégociation prévue par la loi pour sécuriser l’application de la réforme à compter de 2021.

En outre, l’instruction précise qu’en cas de contrat conclu sur le fondement d’un accord d’entreprise, d’un accord référendaire ou d’une décision unilatérale de l’employeur, conforme au nouveau cahier des charges du contrat responsable mais non conforme à un accord de branche ou à une convention collective, le bénéfice des exonérations n’est pas remis en cause. Il est aussi indiqué que les actes juridiques instituant les garanties n’ont pas à être modifiés lorsqu’ils opèrent par renvoi au cahier des charges du contrat responsable ou aux garanties du contrat d’assurance souscrit par l’employeur. Ces actes sont réputés mis en conformité avec le nouveau cahier des charges dès lors que le contrat d’assurance a lui-même été adapté.

Périodicité de prise en charge des équipements optiques…

L’instruction comprend quelques précisions sur les modalités de renouvellement des équipements en optique, d’une part, et des aides auditives, d’autre part. En ce qui concerne les équipements d’optique médicale, les contrats responsables ne devront prévoir qu’une prise en charge limitée à un équipement composé de deux verres et une monture par période de deux ans pour les assurés de 16 ans et plus. Ce délai sera réduit à un an pour les assurés de moins de 16 ans et à six mois pour les enfants jusqu’à six ans en cas de mauvaise adaptation de la monture à la morphologie du visage de l’enfant entraînant une perte d’efficacité du verre correcteur.

Certaines dérogations seront possibles notamment en cas d’évolution de la vue. Ces dispositions s’appliqueront à compter du 1er janvier 2020. L’instruction précise que l’appréciation des périodes susmentionnées se fera à partir de la dernière facturation d’un équipement d’optique médicale ayant fait l’objet d’une prise en charge par l’assurance maladie obligatoire. L’organisme complémentaire devra en outre, avant d’effectuer le renouvellement du remboursement, s’assurer de l’absence de prise en charge au titre d’un contrat responsable souscrit auprès de lui par l’assuré concerné.

Parallèlement, en cas d’acquisition de l’équipement en deux temps (monture d’une part et verres d’autre part), le texte explique que la période à l’issue de laquelle un équipement optique (verres et montures) peut être remboursé s’apprécie à la date d’acquisition du dernier élément de l’équipement. En cas de renouvellement séparé des composantes de l’équipement, le délai de renouvellement s’apprécie distinctement pour chaque élément.

… et auditifs

Concernant les dispositifs d’aides auditives, la période de renouvellement sera limitée à un dispositif par oreille et par période de quatre ans suivant l’acquisition de l’appareil (date de facturation de l’aide auditive par l’assuré), étant précisé que le délai court séparément pour chacun des équipements correspondant à chaque oreille. Ces dispositions s’appliqueront à partir du 1er janvier 2021 et tiendront compte des quatre années antérieures selon l’instruction. Les règles d’appréciation de la période seront identiques à celles décrites ci-avant pour les dispositifs d’optique médicale.