Le cahier des charges des contrats responsables serait adapté au «100 % santé »

PARIS, 8 novembre 2018 – Dans le cadre de la réforme du « reste à charge zéro », le PLFSS pour 2019 prévoit la prise en charge obligatoire par les contrats responsables des frais optiques, dentaires et auditifs à hauteur d’un panier de soins « 100 % santé ». À cet effet, un projet de décret, qui sera transmis à l’Uncam et à l’Unocam à la mi-novembre, détermine les modifications qui seraient apportées au cahier des charges des contrats responsables.

À l’horizon du 1er janvier 2020 pour les dispositions relatives à l’optique et au dentaire et à compter du 1er janvier 2021 pour celles relatives aux aides auditives, les contrats responsables devront respecter un nouveau cahier des charges pour continuer à bénéficier des avantages fiscaux et sociaux attachés à ces dispositifs, en vertu de la réforme « 100 % santé » portée par le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2019. Ils devront en effet prendre en charge la totalité les dépenses engagées par les assurés « en sus des tarifs de responsabilité » pour l’acquisition de dispositifs médicaux en optique, aides auditives et soins prothétiques dentaires, dans le cadre d’un panier de soins « 100% santé », défini par un projet de décret finalisé début novembre avant sa transmission à l’Uncam et l’Unocam.

Mise en œuvre du « panier de soins 100 % » santé

Selon le projet de décret, les contrats responsables devraient prendre en charge les dépenses d’acquisition des dispositifs médicaux d’optique médicale à usage individuel « à hauteur des frais exposés par l’assuré en sus des tarifs de responsabilité dans la limite des prix fixés [par le Comité économique des produits de santé], pour les verres et les montures appartenant à une classe à prise en charge renforcée […], la prestation d’appairage pour des verres d’indices de réfraction différents et le supplément applicable pour les verres avec filtre ». Il en irait de même pour les dispositifs médicaux d’aides auditives appartenant à une classe à prise en charge renforcée, étant précisé que ces garanties s’appliqueraient aux frais exposés pour l’acquisition d’une aide auditive par période de quatre ans.

Devraient également être pris en charge « les frais de soins dentaires prothétiques exposés par l’assuré en sus des tarifs de responsabilité dans la limite des honoraires de facturation fixés par la convention [nationale des chirurgiens-dentistes], pour les actes pour lesquels l’entente directe est limitée et sans reste à charge tels que définis dans ladite convention ».

Autres adaptations du panier de soins

Outre les modifications du cahier des charges des contrats responsables mentionnées ci-dessus, des évolutions relatives aux plafonds et périodicités sont également prévues par le projet de décret pour les dispositifs médicaux n’entrant pas dans la « classe à prise en charge renforcée ». Ainsi, les niveaux de prise en charge en matière d’optique actuellement prévus par l’article R. 871-2 du Code de la sécurité sociale seraient modifiés. Concrètement cela se traduirait pour les dispositifs d’optique médicale, par une réduction des limites maximales de remboursement de 50 € par rapport à ce qui existe actuellement pour les différents équipements, ainsi que par des modifications des caractéristiques techniques de ces équipements.

En outre, le projet de décret indique que les montants minimum et maximum de prise en charge incluraient la part des dépenses prises en charge par l’assurance maladie obligatoire et la participation des assurés. Il est par ailleurs précisé que « dans tous les cas, la prise en charge d’une monture [serait] limitée à 100 € », contre 150 € actuellement. Le choix a en effet été fait de recentrer le remboursement sur les verres. Concernant les aides auditives hors panier de soin 100% santé, les contrats responsables pourraient les prendre en charge au minimum à hauteur de la participation de l’assuré et au maximum à 1700 €, incluant la part des dépenses prise en charge par l’assurance maladie obligatoire et la participation de l’assuré.

Création d’un comité de suivi de la réforme

Afin de « s’assurer de la pleine mise en œuvre de la réforme dans ces différentes composantes », précise la notice du projet de décret, un comité de suivi de la réforme 100% santé serait créé. Il se substituerait à l’observatoire des prix et de la prise en charge optique médicale, et aurait notamment pour mission d’évaluer la mise en œuvre de la réforme de la prise en charge des prestations et équipements dentaires, d’optique médicale et d’audiologie. En outre, il remettrait aux ministres chargés de la Santé et de la Sécurité sociale, tous les deux ans et au plus tard le 30 septembre, un rapport portant sur les pratiques constatées et formulant, le cas échéant, des préconisations.

Entrée en vigueur

Les dispositions prévues par le projet de décret en matière d’optique s’appliqueraient aux contrats souscrits ou renouvelés à compter du 1er janvier 2020. La même date est prévue pour les dispositions relatives aux frais dentaires, sous réserve des dates que pourrait fixer la convention nationale des chirurgiens-dentistes. Enfin, les dispositions en matière d’aides auditives s’appliqueraient aux contrats souscrits ou renouvelés à compter du 1er janvier 2021.